Вспомнил. Довольно интересную штуку вспомнил. Лет 7-10 назад, мой Заказчик (кстати, командир летного экипажа, человек блестяще образованный и опытный) рассказывал мне про «эффект швейцарского сыра».
Вкратце, по рабоче-крестьянски. Что такое «Эффект швейцарского сыра» («Модель швейцарского сыра»)? В сыре есть дырки. Дырки — это ошибки в реализации некой системы (человеческие, невынужденные, вынужденные и пр.), будь то строительство Пизанской башни или посадка картошки на огороде. И дырок этих, если смотреть на сыр снаружи, не видно, а значит система стабильна и работоспособна, несмотря на наличие ошибок. Если нарезать этот кусок сыра на пластины и оставить в старом положении куска, то дырок все равно не видно и система опять же остается стабильной. Но система — это подвижный, изменяющийся механизм. А значит сырные пластины двигаются. И может наступить момент, когда дырки (читай ошибки) совпадут по какой-то линии. В сыре получится сквозная дырка. А в системе — глобальная авария (см. рис).
Эффект швейцарского сыра (модель швейцарского сыра)
Я покопался в литературе и инете, поизучал немного это дело. Оказывается этот «эффект сыра» -серьезная научная разработка, и эта модель давно взята на вооружение. Кстати, в т.ч. в авиации кликнуть, чтобы скачать файл *.pdf.
Так к чему это я? Падение нашего самолета в Сенае и гибель наших людей не итог очередного совпадения «дырок» в нашем авиационном сыре??
